Jak zabija fentanyl? O epidemii, która powoli zaczyna docierać do Polski

W USA fentanyl zabija ok. 100 tys. osób rocznie. Szokuje to Pana?

Rzeczywiście, w Stanach Zjednoczonych dziś można mówić o prawdziwej epidemii używania tego syntetycznego opioidu. Wystarczy zauważyć, że w USA fentanyl jest odpowiedzialny za 70 proc. śmiertelnych przedawkowań.

Zetknął się Pan w Polsce z osobami uzależnionymi od fentanylu?

Miałem takich pacjentów, mam i będę miał. Niektórzy z nich, niestety, nie żyją. Zaczęli brać fentanyl i zginęli. Problem ten pojawił się w Polsce jeszcze przed doniesieniami ze Stanów Zjednoczonych. Skala jest wprawdzie o wiele mniejsza, co nie znaczy, że jesteśmy bezpieczni. Przypadki, z którymi się zetknąłem, były dla pacjentów bardzo bolesne. Dotyczyły osób, które przez wiele lat leczyły się substytucyjnie, a potem przerwały to leczenie, i zaczęły zażywać fentanyl.

Jak zabija fentanyl?

Śmiertelne przedawkowanie fentanylu może wystąpić z kilku powodów. Zdarza się, że oddech zwalnia do bezdechu włącznie, serce zwalnia do zatrzymania jego akcji, może dochodzić do zadławienia się wymiocinami i w konsekwencji zachłystowego zapalenia płuc. Niektórzy pacjenci ginęli z powodu sepsy, bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Przyczyną były niehigieniczne warunki przy podawaniu narkotyku dożylnie, umożliwiające łatwe wprowadzenie czynnika infekcyjnego do organizmu. Jest to ogólnie charakterystyczne dla dożylnego przyjmowania substancji psychoaktywnych. Musimy więc bardzo poważnie podchodzić do doniesień ze Stanów Zjednoczonych i myśleć, co zrobić, by do epidemii nie doszło także w Polsce.Nadużywanie fentanylu wzrasta, co wydaje się być zaskakujące, biorąc pod uwagę powszechne medialne doniesienia o wysokim ryzyku jego przedawkowania.

Dlaczego ludzie sięgają po tak niebezpieczny środek?

Zacznijmy od tego, że wiele osób nie zamierzało przyjmować fentanylu oraz nie wiedziało - a część nadal nie wie -  że go przyjmują.

Nie rozumiem...

Ze względu na silne działanie, łatwą dostępność i niższe koszty produkcji fentanyl jest dokładany przez dealerów np. do mieszanek ziołowych przy dopalaczach. Nieumyślne użycie fentanylu - ze względu na jego silne działanie i niskie koszty produkcji - jest w coraz większym stopniu związane z innymi narkotykami, takimi jak kokaina, heroina, metamfetamina i amfetamina. Mówiąc brutalnie, to jest rynek, na którym liczy się cena.

I ten rynek "produkuje" kolejnych uzależnionych?
Można tak powiedzieć. Przedawkowania fentanylu zaczęły rosnąć około 2013 roku, kiedy zaczęto go dodawać do innych opioidów ulicznych, takich jak heroina i oksykodon. Dawało to intensywniejszy stan odurzenia narkotykowego, a rozcieńczenie droższych form opioidów fentanylem pozwoliło na bardziej opłacalną sprzedaż opioidów na nielegalnym rynku. Ponadto podrobione tabletki sprzedawane jako farmaceutyczne opioidy, takie jak Percocet lub Vicodin (dostępne w Stanach Zjednoczonych), rozszerzyły zasięg fentanylu poza użytkowników heroiny. W ostatnich latach fentanyl znaleziono w partiach skonfiskowanej kokainy, metamfetaminy i ecstasy (MDMA). To, co zaczęło się jako niezamierzona ekspozycja na fentanyl poprzez te zanieczyszczone narkotyki uliczne, przekształciło się w celowe używanie produktów z fentanylem przez użytkowników opioidów poszukujących doznań narkotycznych. W Stanach Zjednoczonych w obiegu jest fentanyl tęczowy - jaskrawo kolorowe tabletki lub proszki, które stały się popularne na rynkach nielegalnych narkotyków. Ta forma fentanylu może przypominać kredę lub cukierki, co sprawia, że jego potencjalna atrakcyjność dla dzieci i nastolatków staje się szczególnie niepokojąca.

CZYTAJ RÓWNIEŻ: Weryfikacja recept na leki przeciwbólowe „to jest loteria fantowa”

Cały czas mówimy o leku, który jest legalnie stosowany w anestezjologii i leczeniu paliatywnym?
Farmaceutyczny fentanyl jest niezwykle silnym opioidem przepisywanym pacjentom ze znaczną tolerancją na inne opioidowe leki przeciwbólowe. W przypadku stosowania w warunkach ambulatoryjnych jest podawany głównie za pomocą plastra przezskórnego, który uwalnia bardzo małe ilości leku przez skórę podczas kilku dni. Od wielu lat jest stosowany w szpitalach w celu łagodzenia silnego bólu oraz przy prowadzeniu zabiegów. Fentanyl farmaceutyczny, stosowany zgodnie z zaleceniami, w odpowiedniej dawce i w odpowiedni sposób, jest stosunkowo bezpieczny, jeśli nie jest mieszany z innymi substancjami działającymi depresyjnie na układ nerwowy. Jednak - ze względu na swoją siłę - ma wysoki potencjał uzależniający. Fentanyl jest około 50 do 100 razy mocniejszy w porównaniu z takimi opioidami, jak morfina czy heroina.

Czy po operacji, w czasie której zastosowano fentanyl, też możemy się uzależnić?

Jeśli stosuje się go zgodnie z zasadami, w odpowiednich dawkach, fentanyl pozostaje jedynie bardzo skutecznym i w miarę bezpiecznym lekiem. Problemem jest powtarzanie podawania tej substancji.

Jak organizm człowieka reaguje na podanie fentanylu?

W uproszczeniu spowalnia on aktywność ośrodkowego układu nerwowego. Działa depresyjnie na ośrodki kontrolujące oddychanie i krążenie i ma poważny potencjał do śmiertelnych przedawkowań. Dochodzi do bezdechu i zatrzymania akcji serca. Zatrucie fentanylem przypomina skutki działania innych opioidów, ale jest bardziej ekstremalne.

Co sprawia, że potrzeba wzięcia tego narkotyku jest silniejsza, niż strach przed śmiercią?

Klinicyści uzależnień i badacze zdrowia publicznego już dawno temu zauważyli, że wiedza o przedawkowaniach narkotyków często nie odstrasza osób uzależnionych od przyjmowania substancji. W rzeczywistości dzieje się odwrotnie, ponieważ osoby, które intensywnie używają narkotyków, często próbują osiągnąć bardziej ekstremalne odurzenie. Dlatego szukają narkotyków, które są wystarczająco silne, co w konsekwencji może spowodować przedawkowanie. Potęga działania fentanylu wynika z tego, że szybko wchodzi on do krwiobiegu i dociera do mózgu, gdzie wpływa na układ nagrody, wyzwalając uwalnianie dopaminy, neuroprzekaźnika regulującego emocje i uczucia przyjemności. Fentanyl i inne opioidy mogą sprawić, że osoba, która je zażyła, odczuwa euforię i zmniejszenie napięcia emocjonalnego. Opioidy łagodzą ból emocjonalny i fizyczny, równocześnie jednak bardzo szybko powodują tolerancję. To oznacza, że trzeba podawać coraz większe dawki opioidu, żeby osiągnąć powtarzalny euforyzujący efekt, podobny do osiąganego wcześniej przy niższych dawkach. U osób, u których nie działa już morfina czy heroina, pojawia się możliwość, że zadziała fentanyl, dając przez jakiś czas pożądany efekt. Nadchodzi jednak moment, gdy tolerancja rośnie i nie ma już czegoś takiego, jak podniesienie nastroju. Przyjmuje się substancję, by było mniej źle.

Czy wszyscy jesteśmy w równym stopniu podatni na uzależnienie?

Jest pewna grupa osób, która nawet biorąc opioidy systematycznie, nie uzależnia się. Jednak w przypadku fentanylu odsetek uzależnień jest bardzo znaczący. Łatwiej uzależnić się od tej substancji, niż od heroiny czy morfiny.

To jak się z uzależnienia wyleczyć?

Mam niedobrą wiadomość - jeśli ktoś jest uzależniony, to już nie może się z tego wyleczyć. W sensie medycznym wyleczenie oznacza powrót do stanu sprzed uzależnienia od tej substancji. Krótko mówiąc, osoby przyjmujące opioidy, w tym fentanyl, są uzależnione do końca życia. Nie znaczy to jednak, że nie mogą funkcjonować. Jest w medycynie pojęcie remisji, oznaczające trwałe lub przejściowe cofnięcie objawów. Temu służy leczenie substytucyjne, polegające na podawaniu agonisty opioidów (substancji pobudzający receptor i powodujących reakcję w komórce), co umożliwia osobie uzależnionej powrót do normalnego funkcjonowania. Prewencyjnie dla ratowania zdrowia i życia osób stosujących fentanyl trzeba wiele zmienić w anachronicznym systemie leczenia substytucyjnego w Polsce. Inaczej problem będzie narastać.

Co trzeba zmienić?

Programy substytucyjne wymagają wcześniejszej zgody urzędnika. Nie lekarza, nie specjalisty od leczenia uzależnień, ale pracownika administracyjnego. Na całym świecie odchodzi się od takiego zdemedykalizowanego systemu, który zmniejsza dostępność leczenia substytucyjnego. W Polsce lekarze nie mają nad tym żadnej kontroli, a urzędnik decyduje, co można podawać, a co nie. Konieczne jest zniesienie barier finansowych w dostępie do opieki, ustanowienie doraźnego organu o charakterze nadzoru medycznego monitorującego i koordynującego oraz zwrócenie szczególnej uwagi na terminologię dotyczącą uzależnień od opioidów. Zgodnie z zaleceniami Grupy Pompidou leczenie polegające na przepisywaniu agonistów opioidów (takich jak metadon czy buprenorfina) powinno podlegać zwykłym przepisom dotyczącym przepisywania i wydawania kontrolowanych leków. Nie należy wymagać specjalnego zezwolenia - czy dotyczy to osoby poddawanej leczeniu, czy też zaangażowanych specjalistów lub infrastruktury – bez ograniczania uprawnień wynikających z Ustawy o Zawodzie Lekarza.

Według Ministerstwa Zdrowia ułatwienie w kupowaniu opioidów otworzyło powstanie tzw. receptomatów, czyli możliwości zamawiania recept przez Internet. Minister Izabela Leszczyna zapowiedziała już monitorowanie systemu realizacji i wydawania recept na fentanyl. Czy to powstrzyma ewentualną epidemię?
Można zapytać, czy kiedykolwiek zakazy czy nakazy urzędnicze doprowadziły do poprawy sytuacji w dystrybucji środków odurzających? Warto sobie przypomnieć, co się stało po wprowadzeniu prohibicji na alkohol w Stanach Zjednoczonych. Należy zmienić popyt na czarnorynkowym rynku opioidów. Moim zdaniem monitorowanie systemu realizacji i wydawania recept na fentanyl za dużo tu nie zmieni.  Powinniśmy podejść systemowo do problemu. Uzależnionym od opioidów trzeba w pełni udostępnić leczenie substytucyjne, pozwalając, by lekarz w gabinecie prywatnym czy poradni będzie mógł je prowadzić. Oczywiście bezpłatnie, gdyż dostępność i nieponoszenie kosztów zakupu substancji czy dojazdu po odbiór leku to sposób na ratowanie osób uzależnionych. Podsumowując: możliwość leczenia substytucyjnego, medykalizacja systemu, decentralizacja, uproszczenie procedur, bezpłatność dla osób uzależnionych to sposób na radykalne zmniejszenie popytu na substancje opioidowe. W tym na fentanyl.
 
Prof. Edward J. Gorzelańczyk – specjalista psychiatra, internista, specjalista w zakresie nauk kognitywnych i neurobiologii, nauczyciel akademicki, praktyk, Prezes Stowarzyszenia Substytucyjnego Leczenia Uzależnień „MAR"