Sepsa jest demokratyczna. Może dotknąć tych, którzy wspierają Orkiestrę, [nl] i tych, którzy zdzierają serduszka

Co roku w Polsce na sepsę zapada około 50 tys. osób, z tego prawie co druga umiera. Dlaczego, mimo rozwoju wiedzy medycznej, wciąż przegrywamy z tą chorobą?

Niestety, śmiertelność nadal jest bardzo wysoka. I nie zmieniła się ona bardzo istotnie w przeciągu ostatnich kilku lat. Proszę sobie wyobrazić, że statystyki wskazują, że więcej osób umiera w USA na sepsę niż na choroby układu krążenia!

Szczególnie wysoką śmiertelność mamy we wstrząsie septycznym, czyli wtedy, gdy dochodzi do głębokiego upośledzenia czynności układu krążenia. Aż 40 proc. pacjentów leczonych na intensywnej terapii to chorzy z sepsą/wstrząsem septycznym. W następstwie choroby rozwija się niewydolność wielonarządowa, dochodzi do zaburzeń funkcji różnych narządów.

Poddajemy się chorobie w całości?

Trudno powiedzieć, że to człowiek od razu się poddaje. Najczęściej organizm próbuje zwalczyć infekcję. Sedno problemu sepsy polega na tym, że ta obrona jest nadmierna, a narzędzia walki uderzają też w organizm pacjenta. W zaawansowanym procesie chorobowym dochodzi do zamykania małych naczyń. Jest to proces wykrzepiania. Normalnie krew krzepnie, kiedy wypływa z naczynia – inaczej byśmy się skrwawili – i ostatecznie robi się strup. Tutaj to patologiczne wykrzepianie występuje w obrębie małych naczyń, praktycznie we wszystkich narządach. Przez to krew słabo przepływa przez: serce, wątrobę, nerki, płuca, mózgowie itd. W pewnym momencie następuje faza nieodwracalna i dochodzi do zgonu. Dlatego tak istotne są jak najszybsze rozpoznanie i podjęcie działań. Temu właśnie ma służyć tegoroczna zbiórka WOŚP.

Sepsa jest reakcją na zakażenie bakteriami, grzybami, wirusami?

Mamy do czynienia z nieprawidłową odpowiedzią organizmu na te czynniki. U jednego pacjenta ten sam czynnik w innych okolicznościach nie wyzwoli tak silnej reakcji, a u innego – może doprowadzić do śmierci. Prawdopodobnie „winna” jest predyspozycja genetyczna, ale też jest to związane z osłabieniem organizmu. Każdy rodzaj patogenu: bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty, jest w stanie wywołać taką odpowiedź w niekorzystnych okolicznościach.

To prawda, że zakażenie się w szpitalu jest groźniejsze niż w domu?

Racja, gdyż wiele zależy od tego, z jakim patogenem mamy do czynienia. W szpitalach atakują nas bakterie szpitalne, oporne na antybiotyki. Zdarzają się przypadki, szczęśliwie rzadko, gdy drobnoustrój jest oporny na wszystkie antybiotyki. Wówczas nie mamy narzędzia, by z nim walczyć. Im dłużej pacjent leży w szpitalu lub ma kontakt z opieką instytucjonalną, bo kolonizacja dotyczy także ośrodków pomocy społecznej, tym większe jest ryzyko zakażenia bakterią wielooporną.

Problem ten szczególnie wzrósł po pandemii COVID-19. Już wcześniej obserwowaliśmy nieuzasadnione nadużywanie antybiotyków, ale pandemia sprawiła, że nasiliło się zjawisko leczenia nimi na wielką skalę, niepotrzebne stosowanie w infekcjach wirusowych. Do tego dochodzi masowe podawanie antybiotyków w hodowli zwierząt. Niektóre leki stosowane w weterynarii utrzymują się w organizmie bardzo długo i występują w małych stężeniach. W takiej sytuacji nie zwalczają bakterii, za to indukują ich oporność.

Zauważyliśmy, że nie tylko osoby przebywające w szpitalach czy DPS-ach, ale także coraz częściej pacjenci „z miasta”, mają patogeny wielooporne.

PRZECZYTAJ TEŻ: Co czeka pacjentów w 2023 roku? Subiektywna lista zmian zdrowotnych

Trwa wyścig między bakteriami a ludźmi szukającymi kolejnych, lepszych antybiotyków. Kto w nim wygra?

Mam smutną informację – na rynek dopływa bardzo mało nowych antybiotyków. Nie jest to szczególnie atrakcyjna finansowo grupa do badania dla producentów leków. Równocześnie bakterie są coraz sprytniejsze i, niestety, w szybszym tempie przybywa opornych bakterii niż działających na nie antybiotyków. Jest to w dużej mierze nasza wina.

Jak zakażamy się patogenem, który wywołuje sepsę?

Może być tak, że ów organizm bytuje w człowieku, i nic się złego nie dzieje. To jest kolonizacja. Kłopoty pojawiają się, gdy patogen opuszcza miejsce, w którym się na stałe znajduje. Duża liczba seps, szczególnie szpitalnych, ma charakter endogenny, czyli człowieka atakują bakterie znajdujące się w jego organizmie, najczęściej w przewodzie pokarmowym. Przy spadku ciśnienia, zaburzeniach przepływu krwi itd., dochodzi do wzrostu przepuszczalności bariery jelitowej i zostajemy zaatakowani przez bakterie lub toksyny bakteryjne.

Przedostają się do krwi?

Jeszcze kilkanaście lat temu tak myślano. Dziś wiemy, że tylko w 20-30 proc. seps hodujemy drobnoustrój z krwi. W pozostałych przypadkach go tam nie ma. Może pojawić się, np., taka sytuacja, że u pacjenta rozwija się ropień okołomigdałkowy przy migdałku podniebiennym, i z tego miejsca będą wydzielane toksyny zdolne wywołać odpowiedź organizmu, jaką jest sepsa.

PRZECZYTAJ TEŻ: Interna w Kociewskim Centrum Zdrowia gotowa na przyjęcie pacjentów

Skąd wiadomo, co nas zaatakowało i czym to trzeba leczyć? Podstawą są badania mikrobiologiczne. Zawsze pobieramy na posiewy krew i inny materiał biologiczny. Trzeba do tego cierpliwości, bo zdarza się, że zanim dowiemy się, z jakim drobnoustrojem mamy do czynienia, trzeba czasami aż siedmiu dni inkubacji krwi.

Po siedmiu dniach chory może już nie żyć! Przecież zdarza się, że sepsa rozwija się w kilka godzin...

Mówi pani o sepsie o przebiegu piorunującym.

Dlatego potrzebujemy nowoczesnych narzędzi diagnostycznych, takich, jakie chce kupić Orkiestra. To swoisty „system wczesnego ostrzegania”, że coś się w próbce dzieje. Specjalnie skonstruowane probówki po kilku godzinach zaczynają zmieniać kolor. Jeśli taka zmiana będzie wykryta w systemie BacT/ALERT, zostaje zawiadomione laboratorium. Do tego dochodzą badania molekularne, wykrywające patogen nawet w ciągu godziny. Można też robić badania laboratoryjne.

Markerem, który wszedł do systemu przed kilkunastoma laty i doskonale sprawdził się w sepsie bakteryjnej, jest prokalcytonina (PCT). W przypadku zakażenia bakteryjnego, stężenie tej substancji bardzo szybko narasta we krwi.

Oczywiście, nie czekamy na wynik posiewów bezczynnie, tylko zaczynamy leczyć przyczynowo, podając antybiotyki. Światowe wytyczne mówią, że muszą one być podane w najcięższych przypadkach w ciągu godziny od wysunięcia podejrzenia sepsy.

Nowoczesne narzędzia powinny trafiać tylko do szpitali?

Pewnej diagnostyki nie da się zrobić poza szpitalem. Zwłaszcza że już przy podejrzeniu sepsy pacjent musi znaleźć się w szpitalu. Tak naprawdę jednak, idealnie byłoby mieć w praktyce lekarza rodzinnego narzędzie przesiewowe, podobne do pasków do glukometru. Coś na kształt testera jakościowego „plus-minus”, by zobaczyć, czy stężenie PCT jest lub nie jest podwyższone. Na tej podstawie lekarz może podejmować dalsze decyzje.

PRZECZYTAJ TEŻ: Obiad z Donaldem Tuskiem, kolacja z Magdaleną Linette i gotowanie z Aleksandrą Dulkiewicz

To prawda, że sepsa lubi się maskować?

Zdarzają się objawy mało charakterystyczne, np. zaburzenia przepływu krwi przez mózg, które mogą mylnie dawać obraz psychozy, majaczenia lub udaru mózgu. W najprostszej skali przesiewowej ocenia się liczbę oddechów, ciśnienie tętnicze i zaburzenia świadomości lub ich brak.

Konieczność wczesnego wykrywania przypadków sepsy i trudności w tym zakresie były powodem wprowadzenia przed kilkoma miesiącami na części oddziałów UCK grupy specjalistów – pielęgniarek, ratowników i lekarzy – którzy stanowią zespół wczesnego reagowania. Na podstawie parametrów z monitorów i specjalnej skali, jesteśmy w stanie wcześniej zidentyfikować pacjentów, u których coś złego się dzieje, przy czym niekoniecznie musi mieć to związek z sepsą. Ale w przypadku sepsy, jest szansa na to, by natychmiast zareagować i by nie doszło do rozwoju wstrząsu septycznego.

Z czasem, do programu będą włączane wszystkie kliniki szpitala.

Ile czasu dzieli pierwsze objawy sepsy do wstrząsu?

Różnie to bywa. Czasami liczy się to w dniach, czasami w godzinach.

Niekiedy bardzo szybko dochodzi do zgonu. Zdarzają się dramatyczne sytuacje, gdy u młodych ludzi przyjeżdżających na oddział ratunkowy z zakażeniem pospolitymi patogenami, np. dwoinką zapalenia płuc, błyskawicznie rozwijają się wstrząs septyczny i niewydolność wielonarządowa. I tak naprawdę nie wiadomo, dlaczego.

Zawsze trzeba wówczas podejrzewać, że jest jakieś tło immunologiczne czy predyspozycja genetyczna. Sprawa jest indywidualna, zależy od człowieka, stanu jego odporności i od patogenu.

Od wieku też?

Większa śmiertelność na pewno związana jest z wiekiem. Im pacjent jest starszy, tym mniejsza szansa na wyzdrowienie i większe ryzyko zachorowania. Generalnie na sepsę częściej chorują osoby w wieku podeszłym, po niektórych operacjach czy z chorobą nowotworową.

Jak wygląda leczenie sepsy?

Musimy na początku działać bardzo szeroko, stosując różne antybiotyki, bo zdajemy sobie sprawę, że diagnostyka wskazująca jednoznacznie na „winnego” może potrwać dłużej. Z dobrych wieści – jak wspominałem – do praktyki weszły do użytku, także w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym, metody biologii molekularnej, zwane testami genetycznymi, co znacznie skraca diagnostykę.

PRZECZYTAJ TEŻ: II Sopocki Bieg WOŚP za nami. Ponad 350 uczestników o wielkich sercach

Drogie są te testy?

Kilkaset złotych, ale nie ma to większego znaczenia, biorąc pod uwagę rachunek zysków i strat. Ludzkie życie jest bezcenne. Trzeba przy tym wziąć pod uwagę, że laboratorium w UCK działa przez całą dobę. Zdarza się, że gorzej jest w mniejszych podmiotach, gdzie trzeba czekać, aż laboratorium się otworzy, bo nie pracuje w trybie ciągłym.

Gdzie w tej sytuacji powinien trafić sprzęt diagnostyczny kupiony za pieniądze zebrane przez WOŚP?

Każdy szpital o profilu pediatrycznym, chirurgicznym czy internistycznym musi mieć narzędzia, które zidentyfikują, że chory ma sepsę, oraz wskażą patogen, który tę sepsę wywołuje. W tej chorobie podstawą cały czas jest wczesne leczenie przyczynowe. Musimy zahamować rozwój drobnoustrojów i je wyeliminować, a jeśli mamy ewidentne ognisko zakażenia, np. ropień, to trzeba go usunąć albo zdrenować. Dlatego ten sprzęt diagnostyczny jest niezwykle istotny.

Szerokie stosowanie antybiotyków, bez identyfikacji odpowiedzialnego patogenu, niesie określone zagrożenia. Ze względu na coraz większą liczbę wieloopornych drobnoustrojów, nawet szeroka antybiotykoterapia nie oznacza 100 proc. trafienia. Stąd szybka identyfikacja patogenu daje większą szansę na sukces terapeutyczny.

Rozmawiając o diagnostyce sepsy, trzeba zwrócić uwagę na jeszcze jeden poważny polski problem – brak mikrobiologów klinicznych, czyli lekarzy specjalistów zajmujących się szeroko pojętą diagnostyką mikrobiologiczną i współpracą z oddziałami w zakresie terapii zakażeń. Taki lekarz powinien być dostępny w każdym szpitalu, by doradzać, jak leczyć pacjenta, jakich antybiotyków używać, jakie są interakcje między lekami oraz kiedy bezpiecznie zakończyć leczenie.

Jest to jedna z mocno niedocenianych specjalizacji, na którą, niestety, prawie nie ma chętnych. W wielu szpitalach brakuje mikrobiologów lub są zatrudniani w niewielkim wymiarze. Tymczasem przy leczeniu ciężkich zakażeń, w tym sepsy, nie wystarczy dobrać antybiotyk, na który będzie wrażliwy drobnoustrój, ale lek ten musi także trafić do miejsca, gdzie jest patogen. A to nie takie proste. Są leki, które bardzo dobrze przechodzą, np. do płuc, i takie, które wcale tam nie przechodzą. Tu może pomóc mikrobiolog kliniczny. Konieczne jest więc podjęcie szybkich działań przez decydentów w tym zakresie.

Niedzielna zbiórka na walkę z sepsą to także szansa na popularyzację wiedzy o tej chorobie?

Dotyczy to nie tylko pacjentów i ich rodzin, ale także środowiska medycznego. Prowadząc swego czasu seminarium na temat wstrząsu, mówiłem, że sepsa jest tą chorobą, która może wystąpić wszędzie, na każdym oddziale szpitalnym. Nie tylko na chirurgii, internie, intensywnej terapii, ale także, np., na dermatologii i okulistyce. W miejscach, które wydają się nam bezpieczne, gdzie, z reguły, nie trafiają pacjenci w ciężkim stanie. Trzeba na to zwracać uwagę na studiach lekarskich i pielęgniarskich.

Można powiedzieć, że sepsa jest demokratyczna i występuje ponad podziałami?

Zdecydowanie, problem może dotknąć każdego. Bogatych i biednych, tych, co wspierają Orkiestrę, i tych, którzy zdzierają serduszka.